案例分析：继发性胆总管结石与胆管狭窄
33岁的Z先生，去年7月因右侧上腹部疼痛伴肩背医院住院治疗。同时出现小便色*，大便发白，并伴有体温升高，最高体温达到38度，于外院检查核磁共振提示胆总管结石、胆总管下端中断、胆囊结石、梗阻性*疸、肝功能损伤。
医院先予以患者行PTCD（经皮经肝胆管穿刺引流术）缓解梗阻性*疸。对症处理、缓解症状后，主管医师考虑予以患者行开腹胆肠吻合术。Z先生由于暂不想做开腹手术，经多方打听，联系到我院。住院后完善相关检查，经科室谈论、会诊，为患者制定治疗计划。
后续考虑做腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+胆囊切除手术+T管引流术，手术顺利，术后恢复很好。术后造影检查后拔除鼻胆管。术后2个月顺利拔除PTCD管、T管。随访近一年，Z先生恢复良好。
分析讨论
01
QUESTION
胆总管狭窄原因分析
关于Z先生的案例，临床上经常遇到。胆总管狭窄的原因有很多，查阅文献资料，总结为良性狭窄与恶性狭窄之分。恶性狭窄较常见，以肿瘤原因居多。良性狭窄中以胆道损伤常见，其次见于炎症、结石、其他因素等。
本例在诊断为胆总管结石的同时其实可能已经存在胆总管下端良性狭窄该情况。但胆管结石、胆管炎症、胆管狭窄、胆管梗阻四者互为因果，形成恶性循环。因此，治疗上需要打破这个恶性循环。
02
QUESTION
胆总管结石治疗方案
胆总管结石分为两类，分别是原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石一般直接生成于胆总管中；继发性胆总管结石占多数，且该疾病多来源于胆囊结石。胆总管结石的治疗一般选择手术治疗。
从治疗时相及所用器械可以总结为两大治疗方案：
（1）阶梯治疗方案
腹腔镜、内镜（胃十二指肠镜）联合的相继治疗方案。即分布操作——内镜治疗胆总管结石（ERCP）前后+腹腔镜治疗胆囊结石。
（2）同期治疗方案
对于以往开展的传统开腹手术（胆囊切除术+胆道切开探查+T管引流术、胆肠吻合术）目前正在逐步被各种微创治疗方式所替代。
2.1腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开、胆囊颈管探查，LCBDE+T管引流/胆管一期缝合术；
2.2腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗。
胆总管结石的治疗手段均有各自的优点与不足，在选择治疗方案时应遵守个体化和序贯治疗的原则，发挥各项治疗手段的优点，实现疗效最大化、创伤最小化、患者受益最大化。
我们在处理胆总管结石的同时，遇到胆总管狭窄或梗阻等可疑情况，不仅仅满足于获得结石的治疗，要充分考虑有无合并症的可能性，做到术前、术中、术后周密详尽的检查，才能不误诊、漏诊，使患者得到更妥当的治疗。