概述
克雷伯菌属(klebsiella)隶属于细菌界，变形菌门，γ-变形菌纲，肠杆菌目，肠杆菌科。克雷伯菌属DNAG+C含量为53~58mol%，代表菌种为肺炎克雷伯菌。
分类目前克雷伯菌属内种为肺炎克雷伯菌(K.pneumoniae)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(K.pneumoniaesubsp.pneumoniae)、肺炎克雷伯菌臭鼻亚种(K.pneumoniaesubsp.ozaenae)、肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种(K.pneumoniaesubsp.rhinoscleromatis)、肉芽肿克雷伯菌(K.granulomatis)、产酸克雷伯菌(K.oxytoca)、产气克雷伯菌(K.aerogenes)、新加坡克雷伯菌(K.singaporensis)、异栖克雷伯菌(K.variicola)、白色肺炎克雷伯菌(K.alba)、密歇根克雷伯菌(K.michiganensis)和类肺炎克雷伯菌(K.quasipneumoniae)。
临床意义肺炎克雷伯菌分3个亚种:肺炎亚种、臭鼻亚种和鼻硬结亚种，与人的关系最为密切，致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一，占克雷伯菌属感染的95%以上。肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种和肺炎克雷伯菌臭鼻亚种能分别引起特定的慢性传染病：硬结病和萎缩性鼻炎(臭鼻症)，热带地区常见。
肺炎克雷伯菌臭鼻亚种是口腔和鼻咽黏膜的定植菌，其导致的萎缩性鼻炎局限于鼻子，病人有进展中的上呼吸道慢性炎症疾病，其显著特点是鼻内发臭，伴有黏膜萎缩和骨吸收。病人可能出现慢性鼻塞和鼻炎、鼻出血、鼻梗阻或头痛。上颌及筛窦黏膜壁增厚是萎缩性鼻炎慢性感染的典型放射学表现。偶尔文献报道表明该菌与严重的侵袭性感染有关，如脑膜炎、菌血症和颅内脓肿等。
鼻硬结病是一种慢性、缓慢进展的低度传染性的肉芽肿性疾病，热带地区多见。该病主要影响鼻黏膜，但也可以蔓延到气道和咽部，因此也称为呼吸道硬结病。鼻硬结病的病理学特点：①病变组织可有坏死和纤维组织增生，可见到具特征性的含革兰阴性杆菌的泡沫状细胞(即所谓Mikulicz细胞)；②细胞内发现肺炎克雷伯菌鼻硬结亚种；③可见Russel小体（系由浆细胞合成的蛋白质及糖蛋白在内质网凝结堆积而成）。
肉芽肿克雷伯菌是腹股沟肉芽肿的病原菌，又称性病性肉芽肿、Donnovan病，为一种有轻度传染性的慢性性传播疾病，通常累及生殖器部位，损害为慢性进行性肉芽肿性溃疡。本病常见于印度、巴布亚新几内亚、澳大利亚、南非、巴西及其他热带和亚热带地区，主要发生于黑色人种，人类是唯一已知的宿主。
产酸克雷伯菌携带染色体编码的热不稳定细胞*素，来自人体各个部位，粪便多见，可引起抗生素相关出血性结肠炎。抗生素相关出血性结肠炎是一种自限性疾病，与使用β-内酰胺类药物有关，停用相关药物后症状能自动消失。与艰难梭菌引起的假膜性肠炎不同，抗生素相关出血性结肠炎无假膜形成，大便通常为血性。艰难梭菌感染的病人年龄较大或有住院史，产酸克雷伯菌感染主要存在于年轻健康的个体中。医院感染的病原菌之一，也可引起相应的感染，如肺炎、眼内炎、菌血症、腹腔感染、胆道感染等。
肺炎克雷伯菌的感染
肺炎克雷伯菌于年由德国病理学家CarlFriedlander首先从死于大叶性肺炎的人的肺中分离出，又称Friedlander杆菌或肺炎杆菌，直到年才被命名为克雷伯菌。该菌在健康人的呼吸道和肠道正常菌丛中、自然界水和谷物中均能分离到，其所致疾病占克雷伯菌属感染的95%以上。
微生物学特点
肺炎克雷伯菌为革兰阴性短杆菌，兼性厌氧，单个、成对或短链状排列，无芽胞，无鞭毛，多数有菌毛，并有较其他肠杆菌科细菌更厚的荚膜。在某些水解酶或抗生素等因素的作用下，细菌肽聚糖合成受阻导致细胞壁受损可形成细胞壁缺陷型细菌，即细菌L型(L-formbacterial)。细菌L型为变异型，其培养条件、染色特征及其致病性均与原菌不同，还可产生*素和酶而致病。
正常形态，单个、成对或短链状排列（革兰染色x）
肺炎克雷伯菌营养要求不高，在血琼脂平板上35℃培养18~24小时，可形成较大、凸起、灰白色不溶血的菌落，菌落互相融合，以接种环挑之易拉成丝状，此特点有助于鉴别此菌。氧化酶试验阴性，在吲哚、甲基红、VP和枸橼酸盐试验中分别呈阴性、阴性、阳性和阳性。
灰白色黏液型菌落，互相融合，以接种环挑之呈丝状
与肠杆菌科其他细菌一样，克雷伯菌具有O抗原和K抗原(即菌体抗原和荚膜抗原)，根据K抗原可以分为82种血清型。
致病机制
肺炎克雷伯菌广泛存在于人体和自然界中，属条件致病菌，一般情况下并不致病，发病与寄主防御功能缺陷及诱发因素有关。根据*力和致病特点不同，可分为*力相对较弱的经典肺炎克雷伯菌(classicklebsiellapneumoniae,cKP)和高*力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsielapneumoniae,hvKP)。肺炎克雷伯菌致病因素包括荚膜多糖、脂多糖、菌毛、外膜蛋白、铁离子的获取和氮源物质的利用及生物膜的形成等。有些克雷伯菌菌株还可产生耐热和不耐热的肠*素。
荚膜作为某些细菌在细胞壁外包围的一层黏液性物质，一般由糖和多肽组成，是细菌的一种特殊结构。荚膜结构决定了细菌的黏附、抗血清杀菌(即补体系统)、抗嗜中性粒细胞吞噬和远处定植的特性。荚膜多糖相关*力基因包括wcaG、rmpA、magA和ureA。wcaG编码荚膜岩藻糖的合成，可以加强细菌逃避巨噬细胞吞噬作用的能力；rmpA可正向调控荚膜多糖的合成，使菌落表现为黏液型；magA基因位于K1荚膜多糖体生物合成区，与抗吞噬能力相关；ureA与脲酶操纵子相关，是参与细菌肠道定植及尿素新陈代谢的重要基因。荚膜多糖是肺炎克雷伯菌的主要*力因子，其重要编码基因rmpA和magA的缺失后都会降低肺炎克雷伯菌菌株*力。allS(尿囊素调节子的激活因子）目前为止只存在于原发性肝脓肿分离的K1型菌株中，与尿素囊获能相关，编码尿囊素调节子的活化剂，可以帮助细菌竞争氮源，从而有效增加其生存能力。allS与magA基因密切相关。
脂多糖可刺激机体产生炎症反应，保护细菌免于宿主免疫，是脓*症和脓*性休克的而主要病因。脂多糖表达相关*力基因uge，主要通过O抗原分子及细菌表面的荚膜多糖（K抗原）促进光滑脂多糖的表达，使得肺炎克雷伯菌容易导致泌尿道感染，同样也使肺炎及脓*症病人中细菌的*力增强。
细菌菌毛介导细菌黏附于宿主，克雷伯菌菌毛类型主要是Ⅰ型菌毛和Ⅲ型菌毛。Ⅰ型菌毛与尿路感染相关，Ⅲ型菌毛主要是黏附于内皮细胞及呼吸道和泌尿生殖道上皮细胞，还可以与胶原蛋白相互作用。菌毛黏附相关*力基因包括fimH和mrkD。fimH基因主要编码黏附素，并且影响Ⅰ型菌毛蛋白的表达，在尿道感染中介导肺炎克雷伯菌的锚定、侵袭、生物膜形成及定植能力。Ⅲ型菌毛由mrkD编码，促进生物膜的形成。
铁在细菌的成长繁殖中具有重要作用，其功能主要是作为蛋白质的氧化还原催化剂，参与氧和电子的转运过程。铁载体从宿主处获取铁，以允许感染生物的繁殖。细菌产生和分泌铁载体系统，如肠杆菌素、气杆菌素、沙门菌素等，细菌铁载体系统对铁的亲和力较宿主铁结合蛋白强，因而从宿主铁结合蛋白中获取铁，然后再通过载铁系统特异受体细胞将铁运入细菌体内。除了铁载体外，Kfu蛋白也对铁的摄入起关键作用。kfu基因编码介导三价铁离子摄取的Kfu系统，可以利用肠道内游离的铁离子帮助hvKP在肠道定植。
流行病学克雷伯菌属定植于5%~38%的健康人肠道和1%~6%的健康人口咽部，华裔和患有慢性酒精中*的人群定植比例更高。粪便可能是病人感染最重要的来源。环境因素如饮食可能起到重要作用。炎热季节肺炎克雷伯菌血流感染分离率是平时的1.5倍，在温暖的月份里，人体粪便肺炎克雷伯菌携带率增加，同时环境中的肺炎克雷伯菌亦增加。另外，携带者感染风险是非携带者的4倍，肠杆菌属或沙雷菌属的分离率未发现有类似的增加。在住院病人中，肺炎克雷伯菌的携带率明显高于社区携带者。肺医院感染最常见的病原菌之一，同时也是革兰阴性杆菌血流感染第二大常见病原菌。
临床表现该菌存在于正常人肠道、呼吸道以及水和谷物上，当机体免疫力下降或使用免疫抑制剂和长期应用抗生素导致菌群失调时，能引起多种感染。医院获得性肺炎，多见于老年人、营养不良、慢性酒精中*、已有慢性支气管肺疾病和全身衰竭的病人。长期住院可使病人口咽部的肺炎克雷伯菌检出率升高，而寄生的细菌下行可导致支气管及肺部感染。机械通气是引起肺炎克雷伯菌感染的另一个重要危险因素。
克雷伯菌肺炎的临床表现与大多数革兰阴性菌感染引起的肺炎相似，急性起病，常有高热、寒战、咳嗽、咳痰，砖红色或深棕色黏稠痰液且不易咳出具有特征性，有时也可有血丝痰和铁锈色痰。80%病人有胸痛，主要为炎症侵犯壁层胸膜所致。部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、*疽等。甚至出现意识障碍伴躁动不安、谵语等严重中*症状。克雷伯菌肺炎早期即可使病人出现全身器官衰竭，预后较差，病死率高。如出现气性坏疽，预后更差，主要并发症包括肺脓肿形成和脓胸。克雷伯菌肺部感染也可表现为慢性感染或由急性感染迁延为慢性，主要表现为支气管扩张、肺脓肿和肺纤维化。
肺炎克雷伯菌已成为全球社区获得性肝脓肿的重要病原菌。绝大多数病人是亚洲男性，主要临床表现包括发热、寒战和右上腹痛，血常规检查可见中性粒细胞计数和C反应蛋白水平升高，肝功能检查多提示异常，影像学主要表现为肝右叶、单发、单一微生物感染的脓肿病灶。此外，脾脓肿是一种罕见的克雷伯菌腹腔内感染类型、多数病人存在基础疾病(主要为糖尿病)，常见的临床表现包括发热、左上腹痛、弥漫性腹痛、左胸壁疼痛和呼吸困难，体检可发现脾大、左上腹压痛、全腹压痛等。
肺炎克雷伯菌引起的尿路感染在健康人中的发病率仅为1%~2%，但在本身有膀胱癌、前列腺肥大、膀胱无力、尿道狭窄或尿路结石等泌尿系统疾病以及其他恶性肿瘤和全身疾病的病人中，其发病率升高至5%~17%。导尿、导尿管留置和尿路器械检查等是引起克雷伯菌尿路感染的常见原因。克雷伯菌尿路感染的临床表现与其他细菌引起的尿路感染相似，主要表现为尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状，累及肾脏时还可出现发热和腰痛等。
克雷伯菌血流感染可由任何部位的克雷伯菌感染引起，既往手术是此感染的最常见原因，近年以hvKP肝脓肿所致居多。克雷伯菌血流感染的病情凶险，表现为畏寒、发热，甚至可出现休克、*疽。发热多呈弛张热，也可呈双峰热型。
克雷伯菌还可引起蜂窝织炎和疏松结缔组织感染，主要发生于压疮、糖尿病溃疡和烧伤部位等免疫力减弱的组织及免疫功能减低的病人。克雷伯菌也可引起手术后伤口感染、心内膜炎、骨髓炎、关节炎和新生儿脑膜炎等。
影像学表现肺炎克雷伯菌肺炎可分为原发性(吸入性)和继发性(血源性)。
原发性肺炎克雷伯菌肺炎常见于肺上叶，尤其是右肺上叶后段，中叶和下叶亦可受累。总体病理与肺炎链球菌肺炎相似，典型者表现为大叶性肺炎。实变通常起于邻近脏层胸膜的肺外侧，沿肺泡间孔和小气道向中心扩散，导致均质性大叶实变，并伴有含气支气管征。与肺炎链球菌肺炎相比，急性肺炎克雷伯菌肺炎发展较快，产生大量炎性渗出物，渗出液黏稠而重，导致肺叶的膨胀并引起叶间裂的膨出(下坠)。带荚膜的肺炎克雷伯菌在肺泡内大量繁殖，常引起肺泡壁和肺组织坏死、液化，病变内可有不规则透亮区，并形成单个或多发性空洞，提示坏死性肺炎。侵及胸膜时可引起胸腔积液(60%~70%)，甚至脓胸，支气管胸膜瘘罕见。肺炎克雷伯菌肺炎较少引起肺脓肿，较易引起脓胸，其所致肺脓肿和脓胸的发生率高于肺炎链球菌肺炎。部分急性病例仅部分消散，进展为慢性期，伴空洞形成和培养持续阳性，影像学可与肺结核相似。
男性，52岁。“酒精肝”病史8年，CT示右肺实变影，起于邻近脏层胸膜的肺外侧，以上叶后段及下叶为主，可见支气管充气征，右侧少量胸腔积液
右肺中叶实变影，内见支气管充气征和空洞影
男性，85岁，COPD病史。右肺上叶大片状实变影，叶间裂下坠，支气管充气征明显，内见空洞，右侧少量胸腔积液
女性，78岁，COPD病史。右肺上、中叶实变影，叶间裂下坠，内见支气管充气征和大小不等透亮影，呈蜂窝状改变，右侧胸腔积液
右肺多发空洞，内见液平
左肺下叶实变影，呈蜂窝样改变
继发性克雷伯菌肺炎多为血流感染，多合并肝脓肿或其他脏器损害，多以小叶分布为主，为双肺斑片样支气管肺炎样表现，亦可表现为单发或多发结节影，空洞常见，且与继发性金*色葡萄球菌肺炎相似。
男，44岁，2型糖尿病、酮症酸中*。双肺多发斑片影，左侧胸腔积液
男，68岁，发热10天。CT示肝脏多发脓肿并双肺多发结节影
女，45岁。咳嗽、咳痰1周，糖尿病病史。双肺多发结节、空洞影，胸膜下分布为主
肺炎克雷伯菌肺炎可最终演变为囊腔影，但相对罕见。虽然实变是感染的最常见的特征表现，但其他表现如磨玻璃影、小叶间隔增厚、小叶中心结节，以及相关的特征性表现，如淋巴结肿大、胸腔积液等，也能进行诊断。
男，45岁，上腹部疼痛不适2天。双肺多发实变、磨玻璃影
病原学诊断细菌培养试验是诊断克雷伯菌感染的金标准。取病人中段尿、血液、脓液或脑脊液等接种在血琼脂培养基上培养，可出现圆形、灰白色的黏液样菌落，部分接种环挑之易拉成丝。克雷伯菌标本染色后于显微镜下观察，可发现革兰染色阴性和具较厚荚膜的粗短杆菌。
治疗进行积极、有效的抗生素治疗是治疗克雷伯菌感染的关键。但克雷伯菌易产生耐药性，且不同菌株对抗生素的敏感性差异悬殊，故应根据药敏试验结果选用合适的抗生素。克雷伯菌对氨苄西林和替卡西林天然耐药，且对呋喃坦啶的敏感性不高，对其感染进行经验性治疗时应避免使用这些抗生素。
在我国，克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南最为敏感，其次是哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。β-内酰胺酶抑制剂复合制剂可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，对产ESBLs细菌严重感染的病人，不宜作为首选药物。头霉素类抗菌药物(头孢美唑和头孢西丁)对于产ESBLs细菌具有良好的抗菌作用，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。
喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感染)。对于ESBLs阳性菌株感染者，尤其是由感染引起重症脓*症或脓*性休克病人，推荐使用更为有效和可靠的碳青霉烯类抗生素。
此外，有研究显示，阿莫西林/克拉维酸钾对克雷伯菌尿路感染治疗有较好的疗效，且对妊娠期妇女具有较好的安全性，可用于治疗妊娠妇女的克雷伯菌尿路感染。
对肝脓肿病人，需在抗生素治疗的基础上施行经皮肝穿刺引流术以排出脓液。对脾脓肿病人，可在抗生素治疗的基础上施行脾切除术。也有研究表明，施行经皮脾穿刺引流术也可达到脾切除术的效果，且对病人的创伤小操作方便。
总之，轻中度感染，首选复合制剂，次选氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物:重症或者院内感染，建议使用碳青霉烯类抗生素。
小结
广州市达瑞生物技术股份有限公司可以为您提供mNGS病原微生物检测项目，在这里我们将为您提供更优质的服务，以精准医疗为目标，全年无休，力争让所有患者得到及时的治疗。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇